盡管在兩會(huì)期間,衛(wèi)生部副部長(zhǎng)王國(guó)強(qiáng)否定了醫(yī)改方案會(huì)在全國(guó)兩會(huì)期間提交審議的說(shuō)法,并表示醫(yī)改方案究竟何時(shí)亮相,還沒(méi)有具體的時(shí)間表,但是政府工作報(bào)告中一定會(huì)有很多內(nèi)容涉及醫(yī)改。他強(qiáng)調(diào),醫(yī)改中的重點(diǎn)是推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

　　毫無(wú)疑問(wèn),推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是重中之重,但是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行改革,對(duì)于促進(jìn)醫(yī)改成功也是非常重要的。一般而言,醫(yī)療保險(xiǎn)有兩大功能:一是籌資,以分?jǐn)傎M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn);二是付費(fèi),以控制服務(wù)品質(zhì)。

　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒(méi)花好錢(qián)的根本原因,在于現(xiàn)行的"按項(xiàng)目付費(fèi)"方式。按項(xiàng)目付費(fèi),說(shuō)白了,就是審核帳單,看一看服務(wù)項(xiàng)目以及收費(fèi)是否合理。

　　這種付賬方式對(duì)于門(mén)診服務(wù)來(lái)說(shuō)非常要命。一來(lái),門(mén)診病人成千上萬(wàn),一一審核帳單,醫(yī)保機(jī)構(gòu)當(dāng)然不堪重負(fù),于是只能抽查;二來(lái),醫(yī)療服務(wù)并不能標(biāo)準(zhǔn)化,診療方案往往因病人的個(gè)體差異而千差萬(wàn)別。除非發(fā)生非常離譜的情形,否則即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)聘用專(zhuān)業(yè)醫(yī)師,也難以對(duì)醫(yī)療帳單進(jìn)行客觀的審核。

　　審核帳單,總會(huì)出現(xiàn)公說(shuō)公有理、婆說(shuō)婆有理的局面。在我國(guó),醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就所謂"騙保"問(wèn)題的沖突不斷,其制度根源就在這里。

　　"按項(xiàng)目付費(fèi)"是我們?nèi)粘ＯM(fèi)常用的付費(fèi)手段,容易理解;但用在醫(yī)療服務(wù)上卻是一個(gè)極其笨拙的辦法,只能適用于少數(shù)大額開(kāi)支的審核。我們必須尋找一種"聰明的"付費(fèi)辦法取而代之。

　　實(shí)際上,在發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家,普通門(mén)診由"家庭醫(yī)生"或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要采用"按人頭付費(fèi)"來(lái)支付其大部分費(fèi)用。具體做法如下:

　　1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求所有民眾(或參保者)在尚未生病前先到一個(gè)家庭醫(yī)生或者一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè),它們成為定點(diǎn)門(mén)診服務(wù)機(jī)構(gòu),或稱(chēng)"守門(mén)人"。

　　2.民眾可以在一定期限內(nèi)(半年或一年)或一定情況下(例如搬家)更換守門(mén)人。

　　3.每一個(gè)守門(mén)人在一定時(shí)間內(nèi)吸引了一定數(shù)量的注冊(cè)民眾,醫(yī)保機(jī)構(gòu)同該守門(mén)人簽訂一個(gè)合同,根據(jù)注冊(cè)者人頭數(shù)量定期付出一筆固定的款項(xiàng),讓守門(mén)人照顧注冊(cè)者的健康。

　　4.人頭費(fèi)中包含一筆轉(zhuǎn)診費(fèi),守門(mén)人每轉(zhuǎn)診一次,接收轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就獲得一筆定額轉(zhuǎn)診費(fèi),不論轉(zhuǎn)診病人的病情如何。

　　可以想象,如果守門(mén)人處于壟斷地位,那么它們就有可能傾向于盡量減少服務(wù)提供以節(jié)省數(shù)額固定的人頭費(fèi)。實(shí)際上,這樣的情形曾經(jīng)在我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療體制中發(fā)生。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),公費(fèi)醫(yī)療公立機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)合同醫(yī)院采取定額包干制。但由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,病人沒(méi)有更換定點(diǎn)合同醫(yī)院的權(quán)利,定點(diǎn)合同醫(yī)院如果減少服務(wù)量或者降低服務(wù)質(zhì)量,患者也無(wú)可奈何。

　　促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)正是打破這種局面的不二法門(mén)。為了促進(jìn)家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng),世界各國(guó)政府或者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都允許民眾(或參保者)更換注冊(cè),對(duì)守門(mén)人進(jìn)行自由選擇。這樣一來(lái),醫(yī)療費(fèi)用就可以"隨著病人走",守門(mén)人們自然要為民眾好好服務(wù)。

　　在這樣的游戲規(guī)則下,守門(mén)人們自然不希望定點(diǎn)參保者們生病,最好是他們都不來(lái)看病,這樣可以把合同款都省下來(lái)。為了讓這些參保者不常生病,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會(huì)想方設(shè)法推動(dòng)各種預(yù)防性服務(wù),例如建立家庭檔案、開(kāi)展健康教育、注重免疫等等。病人真的來(lái)了,也會(huì)根據(jù)情況決定治療用藥方案。病況嚴(yán)重者多檢查、用好藥,趕快把人家治好,以免再來(lái);輕微者反其道而行之。

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